良恶性甲状腺结节的鉴别诊断.doc

良恶性甲状腺结节的鉴别诊断甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之一，近年来，随着高清晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的4%～7%增至19%～69%，而且，在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，20%～48%经超声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。一般而言，甲状腺结节有良恶性之分，恶性结节有原发性肿瘤，包括甲状腺乳头状癌、屯状腺滤泡细胞癌、Hürthle细胞癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌（MTC）、淋巴瘤以及罕见的继发性转移癌等[1]。临床上，甲状腺恶性肿瘤以前2种多见，分别占70%和15%左右。乳头状癌和滤泡细胞癌也称分化型甲状腺癌，恶性程度低，愈后较好。值得庆幸的是，甲状腺结节大多为良性病变，恶性肿瘤仅占其中的5%～10%。不过，Burgess和Tueker[2]。报道，近10年来甲状腺癌的发病率急剧增加，尤以分化型甲状腺癌更为明显。所以，鉴别甲状腺结节的良恶性非常关键。以下简述甲状腺良恶性结节的鉴别诊断要点。一、病史与体格检查绝大多数甲状腺结节发病隐匿，较少有明显的症状和体征，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评估，并收集完整的病史资料。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：（1）颈部接受大剂量放射线辐射或射线治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征（MEN）或乳头状甲状腺癌家族史；（3）年龄小于20岁或大于70岁；（4）男性患者甲状腺结节更可能是恶性病变；（5）结节增长迅速，且直径超过2cm；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（7）结节质地硬、形状不规则、固定；（8）伴颈部淋巴结肿大。越来越多的研究发现，下列4种情况甲状腺结节恶性变的可能性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及的结节、意外甲状腺结节（即偶然瘤）[3]。另外，现有资料提示，甲状腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯甲状腺包膜、周围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标[4]。总体而言，病史和临床表现在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中仅仅起到参考作用，其敏感性和特异性均低，确诊需要参考其他辅助检查指标。二、实验室检查虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素（TSH）仍被推荐为必测项目[5]。检测方法应具有足够的灵敏性，以区分甲状腺功能正常、减退（甲减，TSH升高）和亢进（甲亢，TSH降低）。大多数权威指南提出，发现甲状腺结节后应首先行TSH测定，如果TSH低于正常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。因为除极少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为良性病变，因此，显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。如果TSH正常或增高，应做甲状腺超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）。甲状腺结节恶性程度与TSH呈正相关，即使TSH在正常范围也是如此，故把TSH作为甲状腺恶变的独立危险因子[6]。业已证实，甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体及其他甲状腺自身抗体的测定对恶性甲状腺结节的鉴别没有实际价值[7]。如果有MTC或是MEN2家族史，应检测基础降钙素水平。如果升高，提示MTC的可能。这些患者应排除是否患有嗜铬细胞瘤。如果家族史阴性则不需要施行常规检测降钙素和Tg，两者都不能够区别良恶性甲状腺结节，但新近发布的一些权威指南提出，条件允许者，可以将血清基础降钙素水平的检测用于甲状腺结节的初始评估。三、影像学检查1.甲状腺超声检查：由于具备快捷、经济、无创、可重复性等优点，超声检查目前被认为是诊断甲状腺结节的首选手段，对于甲状腺结节的定位和大小的估计明显优于其他方法。近年来，随着超声影像技术的发展，超声检查采用灰阶超声、彩色多普勒血流显像、超声造影及弹性成像技术（ultrasonicelasotography，UE），对甲状腺结节的诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。2009年美国甲状腺学会（ATA）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南，该指南描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点：（1）有沙砾样钙化；（2）结节回声低；（3）结节内部血流丰富、紊乱；（4）结节边界不规则并向周边浸润；（5）横截面前后径大于左右径。值得注意的是，上述各项指标提示恶性病变的特异性高，但敏感性较低，其中，超声显示微钙化对甲状腺癌诊断的特异性为85%～94%，阳性预测值为69%～71%，但其敏感性仅为36ck～59%[8-10]。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在2种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性会显著提高。另外.目前的研究显示，结节的良恶性与结节的大小、单发或多发、是否合并囊性病变均无关。UE自1991年由Ophir等首