申报工伤的报告.docx

申报工伤的报告申报工伤的报告1申请人：_________________公司单位地址：_________________硫铁矿法定代表人：_________________联系电话：______________事故当事人：_________________性别：_________________男出生年月：_________________________年_________月_______日工作岗位：_________________岩工联系电话：______________家庭地址：_________________号事故发生经过：___________年________月________日________点________分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。__________、__________拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：_________________1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：_________________左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：_________________公司___________年________月________日申报工伤的报告2用人单位名称：_________________二、用人单位性质：_________________三、用人单位地址：_________________四、发生事故时间：_________________五、发生事故地点：_________________六、事故性质：_________________七、伤(亡)人员情况：八、事故经过：_________________年__________月__________日__________点__________分工作时间内，在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后，于__________年__________月__________日_____时_____分(与初诊病历时间相同)，到__________医院治疗，诊断为：_________________(与医院诊断证明书完全一样)。九、事故分析：_________________十、整改措施：_________________十一、调查人员签字：_________________公章_________年______月________日申报工伤的报告3申请人：_________________住址：________________被执行人：_________________住址：_______________请求事项：撤回对海劳仲裁字（20__）第547号仲裁裁决的执行事实与理由：申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁字（20__）第547号仲裁裁决书，于20__年12月向贵院申请执行，贵院于20__年12月27日依法作出秀执字（20__年）第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。此致__________市__________区人民法院申请人：__________________________________年_________________月_________________日申请人撤回行政复议申请的条件是：（1）申请人撤回行政复议申请完全出于自愿；（2）申请人撤回行政复议申请必须是在复议决定作出之前；（3）申请人撤回行政复议申请必须经过专利局行政复议处批准。申报工伤的`报告4申请人：_________________公司单位地址：_________________硫铁矿法定代表人：_________________马__________联系电话：______________事故当事人：_________________张__________性别：_________________男出生年月：_____________________