标本采集错误不良事件分析.docx

标本采集错误不良事件分析标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。下面是yjbys小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。增加医护人员工作负担和心理压力。标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。容易引发医患纠纷。五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。按照标本采集规定选择合适的容器。标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。采集标本时再次核对患者信息是否正确。按照相应的'操作规程和规范进行采集。采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。标本应在规定的时间内及时安全的送检。采集标本时做好职业防护。六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。立即上报护士长。主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。案例分析患者，王某，女，74岁。因急性上消化道出血、失血性休克再加上神志不清，由120送急诊抢救。抢救中出现间断性呕吐鲜血约200ml,给予胃肠减压引流出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞混悬液，根据医嘱查血常规及血型。因在抢救次患者前，抢救室收治了另外一位低血糖休克患者，李某，也抽取血常规标本未及时送检。一名实习护生匆忙之中取错标本，将患者李某标本标上患者王某的姓名送去检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知护士，经查对发现送错标本，护士给患者王某重新抽血送检，避免了一起医疗事故发生。此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽然经过检验人员的质疑后未发生严重的后果，但是也给病人带来了痛苦，同时存在严重的安全隐患。原因分析实习护生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻印象，未查清患者的姓名、诊断、检验项目就送走标本。暴露出带教过程中的弊端。实习生脱离老师独自操作，未做到带教中“放手不放眼”抢救环境下，静脉采血前应先表明患者姓名，送检时要再次核对。