各疾病护理流程图.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：上消化道出血护理流程图上消化道出血急救措施一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，监测生命体征积极补充血容量：配血，建立有效静脉通道，避免速度过快、过多引起肺水肿止血措施食管胃底静脉曲张其他病因药物止血气囊压迫止血内镜治疗外科手术抑制胃酸分泌内镜治疗手术治疗介入治疗救护要点一般护理措施：绝对卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食病情观察出血量的观察生命体征观察药物疗效观察定时复查血象特殊止血方法的护理做好心理护理和生活护理输血、输液的护理健康教育：合理休息，软化饮食，情绪轻松，不紧张，禁用酒，合理用药突发事件护理流程图医务科、科室领导、行政值班、各科医师、抢救护士组成突发事件急救小8组或启动院突发事件处理预案及时通知抢救原则先重后轻、先急后缓抢救－诊断－治疗预检登记、正确分诊按部位、性质、循环、呼吸、意识五个方面分清病情，及时抢救采用病例分析卡编号，并在患者手腕处套一与病例卡号相同的编号伤情分类评分危重伤患一般伤员急救措施询问病史，受伤的时间、部位、体位及伤后神志、呕吐、排尿情况控制大出血，积极抗休克治疗，保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持，对心跳呼吸骤停者行心肺复苏术，紧急手术，加强监护详细记录病情变化、抢救措施及药物、检查结果就诊统计、情况汇总分流转道安排接待回家、留观、住院、手术肇事单位人员配合有关调查人员调查取样突发事件休克救护要点护理流程图休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等休克分度：轻、中、重三度引起休克不同病因的特意临床表现存在引起休克的病因或诱因收缩压<10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降>30%有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率曾快等休克病因的特意临床表现强调早期诊断和病因治疗诊断救治原则发病学治疗：扩容、升压、纠酸休克并发症：MODS/MOF改善循环和细胞代谢预防并发症：感染、MODS营养和脏器功能支持基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等血流动力学监测CVP、PCWP、CO等氧输送和氧消耗监测胃黏膜pH值测定血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等病情判断监护要点急性重症胰腺炎护理流程图急性重症胰腺炎临床表现突发性右腹剧痛，可向腰背部放射，并有肌紧张与反跳痛，伴恶心、呕吐、腹胀、明显麻痹性肠梗阻表现，严重时可出现休克，水、电解质、酸碱代谢紊乱辅助检查：血尿，白细胞、淀粉酶、血正铁蛋白均升高，B超示胰腺增大，CT见肾周围区消失，网膜脂肪变性诊断标准：①病史、诱因、体检；②寒战、高热，白细胞数、血淀粉酶升高，剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛反跳痛，黄疸；③左侧腹部或腰部有明显水肿，压痛；④脐周或腰部皮肤紫斑急救措施较少胰酶分泌禁食、胃肠减压抗胆碱能药阿托品、山莨菪碱抑酸药法莫替丁、奥美拉唑生长抑制药奥曲肽氟尿嘧啶镇痛、解痉阿托品、哌替啶预防感染广谱抗生素肾上腺皮质激素地塞米松、氢化可的松营养支持疗法全胃肠外营养支持疗法维持水、电解质平衡手术治疗救治要点密切监测病情：体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标严格禁食，可行全胃肠外静脉营养做好口腔、皮肤护理，留置胃管护理，预防感染防止并发症，如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭严重胸外伤护理流程图严重胸外伤病情判断症状与体征：胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿辅助检查：①胸部X线检查，可明确有无肋骨骨折。骨折部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度；②胸腔穿刺，损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断急救措施保持呼吸道通畅，给氧，解痉呼吸道梗阻鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开，机械通气迅速补充血容量，抗休克建立静脉通路，输液、输血开放性气胸应迅速封闭伤口，并及早予以清创缝合张力性气胸应于锁骨中线第2肋间处行穿刺减压连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，行胸壁牵引治疗创伤性血胸者行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血心包压塞者，行心包穿刺减压行胸腔闭式引流术积极抗感染，并做好术前准备救治要点严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施取半卧位，保持呼吸道通畅，保持静脉输液的通畅，建立输液通路，快速补充血容量保持胸腔闭式引流通畅，并妥善固定，定时观察并记录全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生重型颅脑损伤患者护理流程病情判断广泛脑挫裂伤、脑干伤或颅内血肿，广泛颅骨骨折及蛛网膜下隙出血昏迷时间>12h，Glasgow计分为8分以下意识障碍、进行性加重或清醒后再度昏迷生命体征有明显变化有明显神经系统阳性体征有头颅外伤史