微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血新进展.docx

微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血新进展【关键词】血肿自1989年AuerLM［1］率先引用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血新途径以来，经过16年的实践与探索，使高血压脑出血微创治疗迈出了可喜的步伐，其临床研究和学术争议现已基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅脑内血肿清除术［2，3］。1微创引流术的方法目前临床上最多应用的方法有：锥颅置软管引流术：即徒手锥颅法，也可以称作软通道技术之一。孙树杰［4］教授发明的锥颅专用器械及直角定位尺较传统锥颅方法向前迈进了一大步，经临床实践疗效卓着。硬通道微创碎吸术：万特福公司YL-1型颅内血肿穿刺针受国内大多数基层医院青睐，它不仅有自锁通道，而且用电钻驱动可操作性强，加上特制的血肿粉碎器能将凝血块碎吸引出，临床用途正在逐步扩大。颅骨钻孔、Y型硅质双腔管引流：陈民生等［5］的研究表明，血肿腔引入Y型双腔管既方便了血肿引流，又为术后血肿残腔给药留下了通道，此种冲洗效果优于单腔管，具有选择早期或超早期置管血肿引流的优势，病死率低于国内其他报道。双侧侧脑室交替引流：熊祥云等［6］用脑室双额角锥颅法分别置入硅胶管，术后用生理盐水少量冲洗双侧脑室，先对出血多的一侧用尿激酶1万u加生理盐水4ml注入脑室，闭管4h开放引流，同时对侧引流管自然敞开，如此两管交替冲洗，次日行腰椎穿刺脑脊液置换，每日1次，每次30ml，留管5~10天，该方法优于额角单管法。采用脑室引流术能减少梗阻性或交通性脑积水的发生，而脑脊液净化疗法又可加快第三、四脑室及中脑导水管积血块的清除，使全脑室系统尽早畅通。显微锁孔开颅术：该方法目前为大多数医院神经外科医师所推崇，它创伤小，借助显微镜通过“门洞效应”，窥视深部术野，操作简单、止血可靠，具有全面清除血肿、对周围脑组织损伤小等优点［7］。顾建华等［8］创用小骨窗肉眼直视下清除大部血肿，残腔安放双腔引流管，经细管注入UK5万u，夹管3h后开放粗管，继以甘露醇125ml慢滴冲洗，每日4次，置管时间5~10天，能减少甘露醇全身用量，减轻局部脑水肿，保护缺血“半暗带区”神经元功能，亦具有微创术的特点和效果。2脑内血肿微创引流术定位方法的选择经过十多年的探索，脑内血肿定位方法大体经历了标记物定位法、立体定向仪精确定位法、神经外科手术导航系统及螺旋CT三维图像后处理虚拟定位法。标记物体表定位法对大多数基层医院而言，可谓简单实用，有许多方面值得借鉴推广。譬如从简单的造影剂充管、金属片、三角形定位板粘贴后CT平扫，到直角定位尺、L型网板，均是将CT片数据转换成体表投影，确定穿刺入颅点，乃不同方式下的同一思维方法，其弊端是定位不准，穿刺方向和深度不能很好把持。而青岛产的简易无创脑内血肿立体定位器相比之下有其独特的优点［9］，其定位方法是选取CT血肿最大层面，按血肿长轴设计入颅点，操作简单、实用，且又是软通道技术，适合目前国情下大多数医院推广应用。立体定向仪经额叶入颅避开了脑内重要结构，利用X、Y、Z三维坐标数据，确定穿刺点，定位精确［10］。立体定向技术解决了穿刺精度，但由于框架的影响，常不能按照设想的最佳入颅点穿刺血肿，在实际应用中大打折扣。神经外科手术导航系统利用头皮4~6枚金属标记物扫描后获得的数据进行三维图像重建，麻醉后装置头架，然后进行导航系统摆位、空间配准、选择血肿中心作靶点，颅骨钻孔，将硅胶管穿入导针并固定于器械夹，然后进行器械注册，在导航系统引导下准确穿入血肿中心，适合于少量及深部血肿。螺旋CT图像后处理技术指导高血压脑出血微创清除血肿，也是利用头皮放置金属标记，穿刺前行SCT扫描，应用图像重组技术显示血肿三维立体形状，并保留重组图像，帮助术者确立最佳穿刺点，在CT引导下使穿刺针准确入颅达到血肿中心，能确保最大量清除血肿［11］。3手术时机及适应证的选择经过十多年的临床验证，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访比较，现多数学者基本上倾向于微创手术［10，12］，包括立体定向、钻颅引流、锥颅碎吸、显微锁孔术等，因其共同特点是创伤小，局麻即可完成手术，对病人内环境干扰小，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肾疾患的患者。手术时机的选择是争议最突出的问题。传统的观点认为，高血压脑出血应在发病后2周手术，近代观点认为应在发病后24～48h之间手术较为理想。当今研究认为，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～8h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，且随着时间的延长，脑细胞凋亡加重。因此，很多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期手术。但也有学者持反对意见，认为超早期手术术后再出血发生率高，增加死亡的危险性。目前对微创引流术的时机，有学者主张在发病后6～24h内施术是最佳时机［13］。当然，超早期手术能在血肿外围水肿带