阅片、疑难病例讨论记录制度.pdf

阅片、疑难病例讨论记录制度第一篇：阅片、疑难病例讨论记录制度阅片、疑难病例讨论记录本****年**月**日——目录1、放射科集体阅片制度2、疑难病例讨论制度3、放射科阅片记录4、放射疑难病例讨论记录年月日放射科集体阅片制度1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。2、由科主任主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片。4、对诊断有争议的病例，上报院办公室，由院办公室组织多科室讨论或请上级专家会诊。疑难病例讨论制度所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。2、疑难病例讨论会由科主任主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例讨论本。4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可上传至影像云平台，由县级或省级专家会诊。5、节假日或急诊病历可随时报经主任或上传至影像云平台，由县医院专家进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。第二篇：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录讨论时间：2013.02.16地点：儿科医办室参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎重症，2.营养不良Ⅲ度病案。汇报病历：住院医师王彩弟。1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。3.既往史：无传染病接触史，无外伤手术史，无输血史，无过敏史。曾因早产儿32周，极低出生体重儿（其母患妊高症）在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。4.体格检查：体温:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，体重:.5kg。发育差，营养极差，神志清楚，精神反应极差，面色苍白，表情自然，反应迟钝，哭声弱小，无脱水貌，无呼吸困难，无三凹征。皮肤颜色苍白，弹性差，无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形，前囟未闭，大小:2cm×cm，张力不高，头发稀疏、黄，双上眼睑无下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物；无乳突红肿。唇无发绀，唇周无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，双侧呼吸动度一致，节律规则，无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部外观平坦，脐无渗液，未见肠型及蠕动波。腹部柔软，腹壁下脂肪厚.3cm，无压痛、反跳痛，未扪及包块。肝脏肋下cm，剑突下cm，脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常，无气过水声、金属声。脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿，无双下肢水肿。肢端暖，甲床红润。肛门无畸形，泌尿外生殖器无畸形。神经系统:腹壁反射正常，膝反射正常，双侧巴氏征阴性。布氏征阴性，双侧克氏征阴性。5.辅助检查：血常规示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原体（-）。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示：支气管肺炎。初步诊断：1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。讨论目的；1；明确诊断；2；治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师；根据患儿病史，间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促，结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为临床特点。诊断：1.急性喘息性支气管肺炎重症2.营养不良Ⅲ度诊断成立。治疗维持原方案，同意目前的治疗。