分级诊疗制度建设思考.docx

第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT12页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT12页分级诊疗制度建设思考1分级诊疗制度的实施现状1.1国内现状。目前，我国已经在85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，上海、广东、江苏、青海等省市已形成了特定的区域模式。上海模式的政策形式为半引导、半强制，其医疗机构大致分为市级医学中心、区域医疗中心、基层医疗机构、社会医疗机构，采取“1+1+1”（即1名家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心）组合内任意就诊、组合外家庭医生转诊的机制；厦门模式的政策形式为柔性引导，以慢性病为切入点，将区域内医疗机构划分医院、基层医疗卫生机构，采取“三师共管”（即1名医院专科医师、1名基层全科医师、1名健康管理师）的“全程关照网”，医师团队内部转诊；XX市XX县区成立医院集团，以医院集团整体打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。XX省XX县区、XX省XX县区组建医疗共同体（以下简称医共体），在医共体内部实行资金统筹、医保联动、结余留用、合理分配，为居民提供预防、治疗、康复一体，覆盖生命全周期的健康管理服务。XX省从省级层面明确规定推行分级诊疗，参保人群采用医保差额报销方式引导患者自主选择。这些组织形式不同于传统上按照医院等级分级、按照医院隶属关系分级、按照疾病难易程度分级的做法，打破了行政隶属关系、医院等级等方面的限制，涉及服务模式和服务体系的重构，初步形成了小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医秩序。1.2国外现状。目前多数西方国家均已建立分级诊疗制度体系，并形成风格明显的不同模式。英国模式是政府主导下的分级诊疗模式，实行严格的医疗机构分类，根据医疗服务内容将医疗服务分为初级、二级和三级，实行严格的“守门人”制度和社区首诊制度，并制定相关法律提供制度保障。美国模式是在医疗保险支付方主导下形成了覆盖医保人群的分级诊疗机制，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，实行全科医生（家庭医生）首诊制度，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。由此可见，不论是实行市场体制的国家还是国民卫生服务体系的国家，都高度重视分级诊疗并取得了较好的成效。国外的分级诊疗制度有以下几个共同的特点：一是实行严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大部分都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗服务能力强。全科医生和基层医生具备优质的服务水平，这是确保首诊制实现的基础保障。三是明晰的激励约束补偿机制。对基层医疗人员给予较高水平的薪酬待遇，对于越级就诊行为个人支付较高费用等。这些都值得我们关注并充分借鉴[1]。2我国推进分级诊疗制度建设存在的主要问题随着医改进入深水区，分级诊疗制度建设的重要性和紧迫性日益凸显。当前，分级诊疗制度进展依然不平衡，公立医疗机构与基层医疗机构之间并不是政府规划下的业务指导关系，医联体大部分也是基于利益的相关性才形成的。面对全面深化医改的新形势、新任务和群众的新期待，还有以下几个亟待解决的问题。2.1缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系。医联体是现阶段实现分级诊疗的一个重要手段。医改政策文件明确要求，三级医院要全部参与医联体建设并发挥主导作用。中国医院协会承担的中国—世卫组织2016—2017双年度合作项目“通过立法推进医药卫生体制改革研究初探”调查结果显示，目前大部分地区的三级、二级及一级医疗机构之间缺乏明确的紧密业务指导关系。实践中，医联体的组织形式还处于探索阶段，不同级别医疗机构的功能定位和作用发挥有待进一步强化。一些地方医联体建设缺乏政府统一规划，大医院根据自身发展需要自发参与组建医联体，这样不能确保辖区内每一家基层医疗机构包括二级医院都能够得到上级医院的技术指导和帮扶。一些地方的企业医院、部队医院、民营医院也没有纳入区域内的医联体体系，在遇到疑难重症手术时，缺少上级医疗机构诊疗指导体系。同时，个别三级医院仍存在“跑马圈地”的思想，加剧了大医院“垄断”基层资源和患者的现象。下级医疗机构患者需要转诊至上级医疗机构时没有预留的专家门诊名额，住院患者的治疗过程不能及时得到上级医疗机构专家的指导，仍需患者家属自行寻找专家，难以使患者选择前去基层医疗机构首诊[2]。2.2缺乏规范的上下转诊标准和流程。分级诊疗制度是一个综合、系统的建设工程，其中健全转诊机制至关重要。实践中，一些试点地区根据老百姓的需求，界定不同级别医疗机构的功能定位，明确其能够诊治的疾病的目录；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则。XX省实施家庭医生1+1+1组合式签约，上级医院给