医院病历书写质控管理制度.doc

精品文档精品文档可编辑可编辑精品文档可编辑病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1．严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。（四）护理文书书写管理办法1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。（