高血压脑出血微创治疗提要.pptx

⑶术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况，要注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。12.术中注意点⑴严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡与脑室相通引流管，开放引流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压过低，血压下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊液停止流出后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持续引流。⑵严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排空注射器内、管道内空气。(4)国内已有因微创术后未用抗菌素发生颅内感染的个案，并出现医疗纠纷，作为经治医生，您将难以讲清术后为什么不用抗菌素的科学根据。因此，我个人认为，基于上述种种原因，微创术后一定要应用抗菌素，而且要用二种以上的抗菌素，严防穿刺针口和颅内感染的发生，同时也有利于预防肺部感染等并发症。(二）是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药⑴新入院患者，准备马上行微创术。⑵术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。⑶血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好。㈧纳洛酮的应用因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制，促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可用2mg静注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次静滴，10-15天为一疗程，直到清醒。凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量要随之递减或停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。㈨颅内积气的处理颅内气体的来源有二种原因；一是颅内压过低，形成负压，气体通过穿刺针进入颅内；二是注射器和导管内的气体未能及时排除而被注入颅内，每次量虽不多，但积少成多。进入颅内的气体因比重轻，很快在血肿腔的上方，前额部及侧脑室前角、颞角骤积，气体进入易，排出难。颅内积气的重点在预防，预防措施有三；A、首次抽吸液态血肿不能过快过多，一般应控制在15-20ml左右，余下的液态血肿采用等量的生理盐水交换出来，而不会形成颅内负压；B、凡与脑室相通的穿刺针或引流管开放引流时，常规应将引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管内的空气。少量的颅内积气可自行吸收，无需处理，大量的颅内积气，可使颅内压升高，要酌情处理，而企图采用改变头位，体位来排除颅内积气的做法往往是无效的；必要时可在积气的上方打一穿刺针，一边作闭式引流，一边调整颅内压，方可达到逐步排空颅内积气的目的。㈩提高血块液化效果，加速血肿排空颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-4天内将血肿排空，6天内拨管（因保留时间太长，可导致颅内感染），关键问题之一是如何提高血块液化效果，通常可采用以下措施；1.冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次；2.加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有学者尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内虽只能注入1-2万单位尿激酶，但闭管时间可缩短到2-3小时，增加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直接影响液化效果；3.增加液化剂种类，尿激酶和透明质酸酶联合应用比单用尿激酶效果要好得多，对无出血倾向、血肿较大、固态血肿多的脑实质内血肿患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好；4.注意冲洗液配制，冲洗液通常采用常温下生理盐水加地塞米松，必要时加入肝素；5.同一部位大血肿；长条形或肾形大血肿；基底节血肿并破入脑室；双侧脑室出血呈铸型；小脑血肿较大破入脑室并脑脊液循环梗阻等五种情况均可采用双针穿刺治疗，还可酌情作双针对口冲洗，基底节大血肿并双侧脑室铸型，病情进展较快的危重者，可用三针同时穿刺血肿及双侧脑室，以达到尽快排空血肿，降低颅内压，打通脑脊液循环通道，以挽救患者生命。谢谢大家！附件手术同意书微创颅内血肿清除术患者姓名＿＿＿性别＿＿年龄＿＿岁，于＿＿年＿月＿日住＿＿＿科＿＿床，住院号＿＿＿。术前诊＿＿＿＿＿＿＿。经研究需行“微创颅内血肿清除术”。术前经治医师必须向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况；术后并发肺炎，消化道出血，泌尿系统感染等。凡需做脑微创手术者，均有可能发生以下几种情况：㈠手术本身有一定的危险性，包括