医疗和护理文件记录专家讲座.pptx

医疗和护理文件统计一、医疗和护理文件统计和管理二.统计标准１.及时２.准确３.完整４.简明５.清楚医疗与护理文件管理医疗与护理文件书写体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线1.体温区线绘制:○、●、×2.脉搏曲线绘制符号:●脉搏与体温重合时:脉搏短绌:○3.呼吸曲线绘制(四)底栏内容:血压体重尿量大便次数出入量其它等二、医嘱单医嘱：是医生依据病人病情需要，确定书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱依据。（一）医嘱内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品、各种检验、治疗、术前准备和医生护士署名（二）医嘱单1.长久医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停顿2.暂时医嘱:有效时间在24h以内,有需马上执行,普通只执行一次3.备用医嘱长久备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停顿日期后方失效暂时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效(三)医嘱处理1.长久医嘱处理:写在长久医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长久医嘱栏内医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色钩为标识，在执行时间栏内注明时间并签全名2.暂时医嘱处理：写在暂时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全名3.备用医嘱处理：(1)长久备用医嘱写在长久医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶50mgimq.6hprn,护士每次执行后,在暂时医嘱栏内统计执行时间并签全名,供下一班参考.(2)暂时备用医嘱写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mgp.osos.,过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字.4.停顿医嘱处理:应把对应治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上相关项目注销，并注明停顿日期和时间，在标识栏内划红钩，在执行栏内签全名。5.重整医嘱处理医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱.在原医嘱最终一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效长期医嘱,按原日期、时间排列次序抄于红线下.抄录完成须两人查对无误,并填写重整者姓名.当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱.但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转入医嘱”,红线以上医嘱自行停顿.(四)注意事项1.医嘱必须经医生署名后方为有效,普通不执行口头医嘱.2.每班.每日查对,每七天总查对并署名.3.对有疑问医嘱,必须查对后方可执行.4.凡需下一班执行暂时医嘱要交班,并在交班统计上注明.5.医嘱不得随意粘贴.涂改.三、护理观察统计单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，方便及时了解和全方面掌握病人情况，观察治疗或抢救后效果。(一)统计内容生命体征、出入量、病情动态、护理办法、药品治疗效果及反应等。(二)统计方法1.蓝笔填写楣栏各项。2.日间用蓝笔统计，夜间用红笔统计。3.统计要及时、准确。4.病情及处理栏内要详细统计并署名。5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.病人出院或死亡后，统计单应归入档案保留。四、病室汇报病室汇报是有值班护士书写书面交班汇报，其内容为值班期间病室情况及病人病情动态改变。(一)交班内容1.出院、转出、死亡病人2.新入院及转入病人3.危重病人和有异常情况、特殊检验治疗病人4.手术病人5.产妇6.老年、小儿和生活不能自理病人（2）书写次序1.先用蓝笔填写楣栏部分2.再填写离开病室病人（出院、转出、死亡）、进入病人（入院、转入）、重点交班病人（手术、分娩等）。（3）书写要求1.在巡视和了解病情基础上书写2.内容全方面、真实、简明、重点突出3.日间用蓝笔，夜间用红笔4.先写姓名、床号、住院号、诊疗，再简要统计病情、治疗和护理5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不一样标识6.签全名练习题住院期间生命体征统计以下：-12-30(腋温)：自行排便2次，术前血压13.5/7.8kp，术后血压12.8/7.0kp-12-31（腋温）：中午12点重复测试体温无误，遵医嘱给予物理降温，半小时后测得体温为38.8℃；排便1次-1-1（腋温）:排便1次-1-2（腋温）：7时手术，无大便,术前后血压分别为13.8/7.5kp,12.0/7.2kp-1-3（肛温）：因抢救无效于今日19点30分死亡。