小切口胆囊切除术55例疗效观察.docx

小切口胆囊切除术55例疗效观察[摘要]目的：探讨小切口胆囊切除术的优越性。方法：对55例小切口胆囊切除术病例进行技术分析并在手术切口、手术时间、术中出血、术后恢复等方面进行评价。结果：小切口胆囊切除术手术切口小手术时间短术中出血少术后恢复快。结论：小切口胆囊切除术简便、安全、易行、费用低、损伤轻、出血少、恢复快、易推广。[关键词]胆囊切除术；小切口；适应证[中图分类号]R657.4[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）05（c）-162-01胆囊切除术是普通外科常见手术之一随着医学和社会发展患者对手术质量提出了更高要求。我院于1999年开始采用普通手术器械结合高频电刀开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术55例取得良好效果现报道如下：1资料和方法1.1一般资料选取无胆总管结石、无较重腹膜炎不需要广泛探查腹腔的患者共55例男24例女31例年龄23～72岁平均43.4岁51例为胆结石伴慢性胆囊炎4例胆囊息肉。1.2手术方法在连续硬膜外麻醉下采用右上腹直肌切口长约4.0～5.5cm逐层开腹入腹后用拉钩及纱垫将肠管、大网膜牵拉开迅速找到胆囊然后取出纱垫用卵圆钳夹住胆囊底部拉钩向切口下方拉用一块大些的纱垫呈围领样沿拉钩背面垫入腹腔中央部较厚处刚好位于切口下方再用1～2块盐水纱布将胆囊三角部及胆囊壶腹部垫拉开切口左上方用一直角拉钩牵拉开即可显露胆囊及胆囊三角部。用卵圆钳夹住胆囊壶腹部用胆囊直角钳分离出胆囊管带7号线单扎尽量分离出胆囊动脉紧贴胆囊结扎处理再用卵圆钳夹住胆囊底部从胆囊底部分离浆膜层剪刀或电刀将胆囊从肝床上剥离切除胆囊。遇有较大血管或条索样组织用丝线结扎处理因切口小打结只能用较长持针钳行深部打结。胆囊床均不缝合也不需置引流将大网膜置于肝下及切口下方即可。2结果术后止痛药使用0.8次/人24h后疼痛明显减轻。平均下床活动时间14h进食时间22h肛门排气时间26h平均输液天数5.5d住院时间5.5d。无一例出现术后出血、切口感染及胆总管损伤等情况。其中32例经随访6个月～2年有30例未见明显不适仅2例偶有切口刺痛经分析与采用小切口无关。3讨论多数学者认为切口长度＜6cm的胆囊切除术可称为小切口胆囊切除术[1]它避免了腹部大切口的创伤这不是常规开腹胆囊切除术的切口改良而是整个手术操作对机体的微创具有创伤轻、恢复快、住院时间短、切口瘢痕小、医疗设备投资及医疗费用少必要时便于延长切口探查等优点虽不如腹腔镜胆囊切除术的瘢痕小、创伤小但并发症比腹腔镜胆囊切除术少不需要价格高昂的设备。总结其操作经验及技巧如下：①显露胆囊过程中将压肠板折弯用较宽的一端替代“S”型拉钩显露较好。因为压肠板可以随意折弯调整拉钩牵拉深度且压肠板一头宽一头窄刚好适合于在小切口下的深部显露；②用一块稍厚的盐水纱垫呈围领样将切口下方的肠管垫开再加一块盐水纱布协助显露胆囊三角及内侧胃及十二指肠上方用一胆囊直角拉钩将肝脏、胃牵开即能获得较良好的显露；③在切口的长度上以4.5～5.5cm为最佳因为切口长了横结肠及小肠反而容易露出切口外增加显露难度；切口上方最好距肋软骨1cm以防术后肋软骨炎及切口形成瘢痕硬结时在弯腰时引起疼痛；④采取顺逆行结合方法用卵圆钳夹住胆囊壶腹部分出胆囊管并尽量处理胆囊动脉然后再从胆囊底部逆行分离分出后用电刀切断减少结扎在处理胆囊动脉及胆囊管时结扎完全用较长持针器进行深部打结这样在手术过程中实际上除了在开始时探查要将手指伸入腹腔外绝大部分操作均是在直视下用器械进行手术的整个操作减少了对腹腔的扰动兼具了开放手术与腹腔镜的优点；⑤胆囊切除后仔细检查有无出血及胆汁渗出止好血后胆囊床不必缝合以网膜填塞在胆囊床部位亦不会发生肠粘连[2]并便于第二次手术时分离。小切口胆囊切除由于切口小视野不如普通切口开阔探查不可能全面。因此术前应用彩色超声对胆囊、胆管、胰腺、肝脏及周围器官进行细致检查必要时CT辅助检查[3]。笔者体会施行小切口胆囊切除的病例应具备下列条件：①体质较瘦腹壁脂肪较薄；②胆囊与周围脏器无严重粘连；③无黄疸及其他并存病；④有良好的麻醉及肌松效果。本术式仅适用于：①单纯胆囊结石或慢性结石性胆囊炎；②胆囊息肉样变；③单纯胆囊造瘘。对急性胆囊炎要慎重选择。凡患者肥胖多次术后估计胆囊局部粘连严重伴有黄疸或其他并发症者均不宜选用此术式。[参考文献][1]曹金铎.小切口胆囊切除术[J].中国实用外科杂志199411:692.[2]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社出版1995.191.[3]李平.胆道镜在小切口