门诊麻醉同意书.docx

门诊麻醉同意书

第一篇：门诊麻醉同意书古交市妇幼保健计划生育服务中心门诊麻醉同意书姓名年龄性别科室临床诊断拟行治疗方式为配合手术（检查）顺利进行拟对患者，实施：□静脉麻醉□椎管麻醉□基础麻醉由于手术（检查）治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合使手术检查能顺利进行，患者及其家属要求施行麻醉，但任何麻醉具有风险，再根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生一些难以避免的麻醉意外及并发症。▶患者因为个体差异等特殊情况对麻醉药或其他药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应。导致休克，心跳呼吸骤停，脑死亡，严重脏器功能损害。▶围手术期，发生恶心、呕吐、返流、误吸、支气管梗阻导致窒息。▶呼吸抑制、肺部感染，严重心律失常等，导致心肺功能障碍衰竭。▶因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。▶抢救气管插管时，发生牙齿脱落、唇、喉、舌等器官损伤，喉水肿，声音嘶哑，全麻后苏醒延迟。▶有关麻醉药物的副反应。▶椎管内麻醉按操作常规进行穿刺，注射麻醉药物后可发生腰痛、尿潴留局部感染。▶其他难以预料的并发症和意外。我院麻醉医生将以良好的医德，医术为患者施行麻醉。上述情况医师已经说明并对患者提出的问题做了详细解答，经慎重考虑患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解并要求实施麻醉，签字为证。患者（家属）签字：麻醉医师签字：****年**月**日第二篇：门诊手术同意书********手术同意书患者姓名：****性别：女年龄：19岁手术科室：外科术前诊断：腋嗅手术名称：腋嗅微创术手术目的：减轻病灶手术部位：腋窝麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：****局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。手术相关风险：1、麻醉意外，需行抢救治疗。2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。6、其它意外情况。术后注意事项：1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后7-9天拆除切口缝线。2、术后需行抗感染止血治疗。3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。5、其它不可预料的风险。病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。患者家属意见及签名：患者本人意见及签名：手术医生签名：时间：年月日时间：年月日时间：年月日第三篇：宜章县妇幼保健院麻醉同意书宜章县妇幼保健院麻醉同意书住院号患者姓名性别年龄住科病室床术前诊断拟施手术拟施麻醉医师术前检查患者后，经慎重考虑拟选择本麻醉方法以及麻醉有关的处理措施，现将实施本麻醉及手术存在的危险性、可能发生的并发症和意外告知如下：1、麻醉药和其他治疗用药以及输液、输血可引起过敏、中毒以及其他与药物相关的并发症。2、椎管内麻醉可引起局部组织、神经、脊髓损伤，全脊髓麻醉，麻醉后头晕、头痛、腰痛等。3、神经阻滞麻醉可能引起局部组织和神经损伤，血肿，局部感染等。4、全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后苏醒延迟，肺部感染等。5、气管内插管可引起局部组织损伤，声音嘶哑，牙齿脱落，呼吸道损伤和感染等。6、麻醉期间可发生恶心、呕吐，误吸、窒息。7、侵入性的监测，如动脉穿刺、中心静脉穿刺、腰穿等，可引起局部组织包括神经、血管、损伤，出血，血肿，感染，栓塞，血、气胸等。8、麻醉手术过程中，可因创伤、失血，以及麻醉手术措施等引起休克、器官功能障碍；并可使原有合并存在的疾病恶化，如引起高血压脑病、脑卒中、严重心律失常、心肌梗死等。9、按计划实施的麻醉可能失效或因病情变化需改用其他麻醉方法。10、要求术后镇痛，可能出现与镇痛相关的并发症。11、麻醉手术中可能用到自费药物。12、其他：以上各项并发症或意外均可能引起患者的器官功能障碍，严重时可致患者瘫痪、昏迷，甚至死亡。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并愿意承担因此带来的各种风险。具同意书人（患者或其代表）（签名），与患者的关系医师（签名）签同意书地点时间年月日时分第四篇：美姑县妇幼保健院麻醉同意书美姑县妇幼保健院麻醉同意书病人姓名：性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：1、医师术