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病历质量管理规定

第一篇：病历质量管理规定病案质量管理规定为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。一、病历书写要求㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。1、住院病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；2、病历等级评价：＞90分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75分为丙级病案；3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。㈡运行病历运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。㈢门(急)诊病历1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观病人登记本并做好登记。㈣处方质量1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。二、病历管理职责范围㈠医师职责1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。㈡科室质量控制组成员职责对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。㈢科室负责人职责科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。㈣质量控制部门职责医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。㈤病案室职责病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。三、病历管理责任界定1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。四、病历检查1、院(二级)病历质量评审组⑴医疗组组长：副组长：成员：⑵护理组组长：副组长：成员：评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。2、科(一级)室质控小组手术麻醉科组长：成员：五官科组长：成员：外三科组长：成员：外二科组长：成员：外一科组长：成员：内二科组长：成员：内三科组长：成员：内一科组长：成员：妇产科组长：成员：内四科组长：成员：儿科组长：成员：ICU组长：成员：急诊科组长：成员：放射科组长：成员：功能科组长：成员：检验科组长：成员：药剂科组长：成员：职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。㈡病历评审标准依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。㈢病历评审要求1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。㈣归档病历质控办法质控分两轮第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检