缺血性脑血管病的介入治疗.ppt

缺血性脑血管病的介入治疗青岛大学医学院附属医院神经科张勇缺血性脑血管病的介入治疗包括：⑴局部动脉内溶栓；⑵经皮腔内血管成形术（PTA）；⑶颈部和颅内的支架成形术；⑷血栓的机械破碎和抽吸。 ㈠动脉溶栓动脉溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。动脉溶栓时需要考虑的四个因素：⑴临床发病时间；⑵是否有出血；⑶豆纹动脉是否受累及；⑷脑实质缺血的范围。 对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。 豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。 并发症：⑴脑出血⑵系统性出血 溶栓后脑出血可分为 症状性 非症状性。据Theron统计1、1989年动脉溶栓2/12(16%)例出血。*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。2、1995年统计的按上述要求进行的溶栓，1/141(0.7%)例出血。*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自MCA分叉后；3、无症状性延迟的出血（出血转化）率为12%。 溶栓药物选择动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。 链激酶 16~80min 尿激酶 14min 爱通立 5~6min。对于颈动脉闭塞的病例可根据造影结果进行侧枝溶栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。小结动脉溶栓程序：⑴急诊CT；⑵没有出血，血管造影；⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延长至12h；⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。动脉/静脉溶栓选择1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果。2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓。3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓。4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓。 ㈡血栓抽吸和机械破碎 1、用大口径的导管强力抽吸 2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎㈢弓上动脉的血管成形术及支架成形术㈣颅内动脉的球囊成形术和支架成形术 动脉狭窄的卒中自然史 颈段ICA 8%/年 颅内段ICA 8%/年 VA 8%/年 BA 10~18%/年 MCA 10~12%/年常见病因：

1、动脉粥样硬化、
2、纤维肌发育不良（fibromusculardysplasia）、
3、高安氏病（Takayasu‘sArteritis）、
4、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、
5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相关的狭窄。动脉粥样硬化性狭窄动脉夹层FMD 常见的病变部位：弓上动脉起始处、颈动脉分叉处、椎动脉开口、椎基底动脉汇合处（vertebrobasilarjunction）、基底动脉的中段（mid-basilarartery）、颈动脉虹吸段、MCA、ACA、PCA主干中国人动脉粥样硬化分布与众不同？YesorNo!诊断方法：
临床缺血发作形式（如刻板发作）
颈部听诊、
神经影象
颈部duplex超声
TCD、
MRA/CTA
血管造影。颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄的测量颈动脉狭窄与脑卒中危险颈动脉狭窄的治疗概况CEA是目前的标准化治疗，但“It'sgoodbutnotperfect"CEA与药物治疗的比较：
NASCET、ACAS、ECST

CAS与CEA的比较：
CAVABAS等 CEA的不足：⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加； CEA的不足：

⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适；

⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。

总之，手术并发症达10%。支架成形术的优点：⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；⑵缩短平均住院日。血管（支架）成形术的目的：⑴避免管腔的闭塞；⑵增加颅内的血液供应（intracranialrevascularization）；⑶防止溃疡型斑块脱落栓子。 PTA的机理 适度的损伤 （Controlledinjury） 1、斑块破裂伴有/不伴有局限的累及中膜的dissection是成功PTA的主要机制。 2、Stretchingofthemedia是PTA的重要机制。（尤其是偏心性斑块非病变的血管部分，而70%的斑块是偏心的。） 支架初始用于PT