等级医院评审.ppt

等级医院评审专家培训医疗组分为2组等级医院评审病历相关检查病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点等级医院评审临床科室检查个案追踪科室医疗质量管理与持续改进
1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流
程、每月质量控制小组工作记录。
2.各项工作管理小组、责任人、工作记录、各
种反馈、总结
3.病案质量管理、院感管理、安全用药管理、
输血管理、临床路径管理、危急值管理、单
病种管理住院患者管理
询问病情评估资质、评估内容、评估时限
诊疗指南与技术规范执行情况
疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗
流程
单病种管理、病历书写规范、会诊制度、
出院指导、出院随访流程
控制平均住院日、住院超过30天管理
急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理急诊人员资质与配置：《急诊科建设管理指南》
急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理：制度、岗位职责、规范流程，

急救设施和药品管理：
急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊）人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等情况（询问、查看各种登记）。
现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观察室设置。重点医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定
医生技术能力准入及高风险操作技术授权
急诊抢救患者优先住院制度急诊分区、两区划分、三区划分（B）
急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、
输液室、清创缝合室布局、院感要求
急诊建设与管理指南要求：
抢救室仪器设施：使用、维护、操作流程、
抢救室急救药物管理：交接、效期、监管
保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要

急诊患者分级标识
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协
调
急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患
者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分
流非急危重症患者。

急诊绿色通道管理2.3.4.2
对急性创伤、农药
中毒、急诊分娩、
急性心肌梗死、急
性脑卒中、急性颅
脑损伤、高危妊娠
孕产妇等重点病种
的急诊服务流程与
服务时限有明文规
定，能落实到位。
（★）

二级医院
2.3.1.2
急诊科应当配备
足够数量，受过
专门训练，掌握
急诊医学的基本
理论、基础知识
和基本操作技能
具备独立工作能
力的医护人员。

二级医院4.8.重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设
与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价
对紧急事件处理的反应性。

重点
防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应
急预案与流程；

抗菌药物使用及管理的规定不良事件管理
医疗废物管理
重症监护室手卫生、
医院感染管理相关规定：
对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、
留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方
案、质量控制指标，（★）患方知情权和选择权：医患沟通制度；
维护患者权益；
尊重少数民族风俗习惯、
尊重患者隐私制度、
实验性临床医疗管理制度、
各项告知；治疗方案有无替代方案

中医管理与持续改进
中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。
中医与西医临床科室会诊、转诊制度。
中医与西医临床科室协作机制。
中药质量管理制度。
中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。
康复指南╱规范。
住院患者康复治疗规定。
康复预期目标对患者及家属进行确认规定。
对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、培训与考核资料。
康复医疗文书书写要求与质控标准。
康复意外紧急处置预案与流程。
临床早期康复介入服务开展情况
康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准语流程。
康复患者及家属满意度评价制度与流程。
定期康复治疗与训练效果评定标准与程序
患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。
康复科诊疗活动评价指标。
预防并发症、预防二次伤残措施。
康复科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
感染性疾病管理
传染病处置规范与处置流程
感染科规章制度、工作流程、岗位职责。
感染性疾病患者就诊流程规定。
人员培训计划与培训考核资料。
传染病报告
重点传染