急性脑卒中救治流程和进展-2014.pptx

急性脑卒中的救治流程和进展关于溶栓的新指南

脑卒中院内流程管理的重要性

国外流程管理的借鉴

流程操作实践
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:
NINDS研究(1995年):3小时内
ECASS-III研究(2008年):3-4.5小时内
IST-3研究(2012年):6小时内AHA2013指南：静脉溶栓关于静脉溶栓的建议Timeisbrain时间就是大脑——越早溶栓，预后越好卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率r-TPA溶栓治疗的成功来源针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合

必要的辅助检查LBE急诊管理卒中组织化治疗流程Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.院前急救的参与缺血性脑卒中急性期治疗现状我国“十一五”期间的研究显示：
16%在发病3h内被送到医院
1.3%接受静脉rt-PA溶栓国内流程面临的主要问题流程操作实践1.急诊分诊快速识别卒中的方法----辛辛那提院前卒中量表卒中的识别2.症状评估（初筛患者）神经功能缺损的评估--NIHSSNIHSS评分的特点NIHSS与溶栓后出血相关性早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血IneligibleforTPAASPECTS评分ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍高级影像技术（延长治疗时间窗）预测溶栓预后的DRAGON评分4.跨学科合作监测指标:
Door-to-NeedleTime(DNT)
将DNT时间分为两部分:达到医院-出发影像检查
出发影像检查-开始用药
目标值:
DNT<80min监测计划计划
成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。
现场调查和原因分析
改善急性脑梗死病人的院内流程
对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训实施
神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位
急诊室：对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道
放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料
检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验，30min内出报告
后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅
医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题5.知情同意交流经验知情同意交流经验注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性

医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断

告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）

溶栓过程管理出现以下情况应立即停止继续溶栓溶栓过程管理溶栓过程管理出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降

sICH:1.7-8%（出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善）

严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5%

治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊）
中国缺血性卒中的诊治任重而道远！
每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中的规范急诊管理体系
基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓
记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间The2ndAffiliatedHospitalofZhejiangUniversity,SchoolofMedicine