手术操作编码规则及分组要点.pdf

手术操作编码规则及DRG分组要点

手术操作名称构成
定义
手术操作名称成分构成公式指构成手术操作名称且影
响手术操作编码的所有成分，即（范围）部位+术式+入路+
疾病性质
规则
手术操作的核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作
名称都包括这两部分，必须明确指出，越详细越好。
手术术式尽量使用能够表达具体的操作名称，尽量不适
用定义不清的名称，如修补术、矫正术
主要手术操作选择
定义
一次住院可以有多个手术操作，只能有一个是主要手术
操作编码。
规则
主要手术操作填写顺序应当在所有手术操作的首行。一
般情况下，主要疾病诊断与主要手术操作是对应的。很少情
况下，也有主要疾病与主要手术操作不对应，应确认主要疾
病与主要手术或操作无关时，施行的手术或操作才可以作为
主要操作。
选择本次医疗事件中（无关住院科室和费用）最大、最
复杂的手术操作。
有手术和治疗性介入操作时，选择更大、更复杂的手术
或治疗性介入治疗。
有手术和操作时，选择手术。
有治疗性操作和诊断性操作时，选择治疗性操作。
若只有诊断性操作时，选择有创性诊断性操作。
其他手术操作
定义:除主要手术操作外，其他手术操作也应该报告。
包括手术、治疗性操作和诊断性操作。
规则
其他手术操作按施行的日期顺序填写。
不需要编码的手术操作
定义:不需要编码的手术操作指无须对手术过程中的一
些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。
规则:手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编
码。
手术操作过程中一些必须进行的常规操作无须编码。
手术操作未完成
定义:手术操作已启动，但由于身体状况或医疗原因而
导致无法按计划完成。
规则:无论何种原因，手术被终止或未完成，按手术进
行到最后的步骤编码。
双侧手术操作
定义:同一次手术中实施了双侧器官、组织、肢体的手
术操作。
规则:ICD-9-CM-3索引中有双侧手术操作编码者，按双
侧编码分类。
ICD-9-CM-3索引中没有双侧手术操作编码时，需将手术
操作重复编码。
双侧实施的不同手术术式，按实际情况分别编码。
另编码
定义:另编码指任何同时进行的其他手术操作，使用特
殊的设备或材料也要编码。
规则:类目表中有另编码提示时，若进行了该手术操作，
则对其进行编码；若未进行该手术操作，另编码提示无效。
当类目表提示另编码的是特殊设备或材料时，手术中也
使用了，则需要对其做附加编码。
当有两个编码时，以治疗疾病的手术操作作为主要编码，
除非另有规则说明。
综合编码
定义:综合编码是指用一个编码表示两个或两个以上的
复杂手术操作。
规则:ICD-9-CM-3索引中有综合编码时，按照索引指示
编码，不能分别编码其手术步骤。
虽然ICD-9-CM-3索引中对多个手术操作没有综合编码，
但类目表中的包括、不包括有明确说明，则需按综合编码处
理。
手术操作名称与DRG分组关系举例
一、解剖部位编码对DRG分组的影响
作为手术操作术语的核心成份，它是必须明确指出的，
否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页
中屡见不鲜。
例1：骨折切开复位
依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细
目编码，虽然有未特指部位的编码，但这却很牵强。
例2：肝癌切除术
这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除
的范围，也没有明确术式。可以分为成肝的全部切除、肝叶
切除或肝病损切除。
明确手术部位及术式，方可正确确定ICD-9的正确编码。
特别说明:在手术操作分类中，对相同器官的左右部位
分类相同。另外，当指出的部位过于详细，ICD-9索引中没
有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行
处理。
二、手术操作术式对DRG分组的影响
手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要
重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书
写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。
不同的术式，其难易程度亦不同，直接影响DRGs分组
情况。
例1：牙齿矫正术
牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，
一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙
齿，是一种矫形手术。医生很容易导致ICD-9的编码错误。
例2：眼睑修补术
修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还
有修补。所以发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修
补术和重建术。
特别指出重建术，要区分睑缘、板层或是全层。
三、手术操作入路对DRG分组的影响
通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。
例1：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。
颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路
主要诊断与手术操作不相符造成QY病案的原因解析
1、主要诊断选择错误
例1：
患者，男，75岁，膀胱癌术后，为行膀胱镜入院。入院
后行膀胱镜，术中于膀胱顶壁弥漫性菜