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脑卒中后患者吞咽障碍的护理研究进展戚玉娟（连云港市第二人民医院神经内科，江苏连云港，222000）脑卒中因其高发病率（150/10万）、高病死率（120/10万）、高致残率（75%）成为危害人类健康的首位杀手[1]。吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，发生率达22%--70%[2]，主要表现为食物向咽部移动困难、饮食呛咳、构音障碍等。若得不到及时的早期康复训练，可引起误吸性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，因此及早进行康复训练，可使患者恢复经口进食，以补足够的营养和水分，增加机体抵抗力，提高生活质量。1.吞咽障碍的病理机制正常吞咽过程分3个时期：（1）口腔期。为随意过程，即主动吞咽。（2）咽部期。食物自咽部至食管，为反射运动，即反射性吞咽。（3）食管期。食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动[3]。脑卒中吞咽障碍常发生的口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起。球麻痹在延髓神经核和周围神经受损时发生率最高，引起延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪，咽腭反射消失[4]，后期伴有舌肌萎缩。由于神经通路以及神经肌肉接头和吞咽肌的损害，患者均可出现不同程度的吞咽障碍。Daniels等[5]认为，吞咽障碍的类型和大脑的优势半球相关；Smithard等[6]则认为，控制吞咽的各阶段并不像语言功能那样存在优势半球，哪侧半球损伤对吞咽障碍、误吸的预测价值不大。WoisardV[7]通过量表调查认为：物理指数（s）是吞咽障碍的1病理生理学机制，也与疾病严重程度有关。2.吞咽障碍的护理评估2.1洼田氏吞咽能力评定法：此法将吞咽能力分为6级：1级为其中任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级为其中3个条件均具备则误吸减少；3级为具备其中2个条件则误吸减少；4级为选择适当食物，基本上无误吸；5级为注意进食方法和时间，基本上无误吸；6级为吞咽正常。2.2WoisardV[7]等采用自制的调查问卷来评价吞咽障碍：调查问卷由30个吞咽日常胜过方面的问题构成，分为5个因子，建立“语言障碍指数”的模式，来评价吞咽障碍。2.3吞咽障碍7级评定法：1999年才藤荣一提出了吞咽障碍7级评定法[8]，他将吞咽障碍分为7级，以营养摄取途径为线索反映经口进食的能力和相应康复训练方法的选择，分级较细，对动态观察吞咽功能的恢复指导价值大。7级正常范围：摄取咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要食软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级口腔问题：主要食吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势获一口量的变化和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物的形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分；22级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给；1级唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、进水。2.4饮水筛选试验与同步脉冲法测定血氧含量试验：1982年洼田氏提出30ml饮水试验市简单、经典的床边检查方法[9]。饮水试验能饮水试验能准确的发现口腔期的异常问题，但假阳性率偏高，有人将这种方法延伸，从而提出饮水筛选试验与血样饱和度试验相结合的床边评估方法，二者联合检查的准确率高达95%[10]2.5标准床边吞咽评估法：1998年Smithard等[11]研发了标准床边吞咽评估法，该方法不仅可以作为研究工具，还可以被一些非专业人员用来进行简单的吞咽障碍筛查试验。标准床边吞咽评估法一般分为3个阶段：首先进行一般评估（包括意识状态、姿势控制、自主咳嗽、声音质量和吞咽唾液的能力）；然后用汤匙小口抿水，如果安全的话再用杯子饮水，记录下特定临床症状（如声音质量、咳嗽），从而对吞咽安全状况有一个总体评价。3.吞咽障碍的康复护理3.1吞咽障碍康复训练的时效性；早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩[4]。李光华等[12]探讨早期康复训练对脑卒中患者吞咽困难的治疗效果，结果表明治愈有效达到68.29%，认为对脑卒中后吞咽困难患者进行早期康复训练，可有效改善患者吞咽困难程度，提高患者生存质量。3.2心理护理：心理护理是吞咽功能训练成功的保证。患者因伴有3不同程度的肢体瘫痪或语言障碍，生活自理能力降低或丧失，治疗时间较长，经济负担重，易产生抑郁、焦虑、绝望、厌食甚至拒食心理，自感给家庭带来负担和不幸，对疾病的转归失去信心，不愿配合治疗。因此，护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者，用和蔼的语言鼓励和安慰患者。护理人员需要理解家属，同时与家属联系，说服其尽量